JAFの
医療保険引受基準緩和型

以下の健康状態の告知などによってはご契約のお引き受けをお断りする場合や
特別条件をつけてご契約をお引き受けする場合があります。

• 質問1
  今までに、がん（悪性新生物、肉腫、白血病、上皮内がんを含みます）にかかったことがありますか。
  （上皮内がんには、子宮けい部高度異形成、CIN3を含みます）
• 質問2
  上記1（がん）以外で、過去5年以内に、下記「別表」の病気で、1回以上、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。

別表

高血圧症、糖尿病、ぜんそく、認知症、アルツハイマー病、軽度認知障がい
目	白内障、緑内障、網膜色素変性症、網膜症
心臓	狭心症、心筋梗塞、心筋症、弁膜症、心房細動
肝臓	肝硬変、肝炎、肝炎ウイルスキャリア、肝障がい
腎臓	腎不全、腎炎、腎症、ネフローゼ
脳卒中	脳出血、脳梗塞、くも膜下出血
精神・神経	てんかん、知的障がい、統合失調症、自律神経失調症、うつ病、パニック障がい、不安障がい、アルコール依存症
その他	変形性関節症、脊柱管狭窄症、椎間板ヘルニア（首・腰）、リウマチ、不妊症、子宮筋腫、子宮内膜症、卵巣のう腫、子宮けい部中等度異形成（CIN2）

• 質問3
  上記1（がん）、2（別表の病気）以外の病気やけがで、過去５年以内に「入院」「手術」または「7日以上の期間にわたる医師の診察・検査・治療」「7日分以上の投薬」をうけたことがありますか。
  • ※「入院」には異常妊娠・異常分娩の場合を含み、正常分娩による入院は含みません。
  • ※「手術」には内視鏡下手術・血管カテーテル手術・帝王切開を含みます。
• 質問4
  上記1（がん）、2（別表の病気）、3（5年以内の病気・けが）以外の病気やけがで、最近3か月以内に、医師の診察・検査・治療・投薬をうけたことがありますか。
  • ※「検査」には、健康診断や人間ドックでの検査を含みません。
• 質問5
  過去2年以内にうけた健康診断・人間ドックの結果票上で、下記「別表」の臓器や検査項目の異常を指摘されたことがありますか。
  • ※「検査項目の異常」とは、要再検査・要精密検査・要治療等をさし、要経過観察は含みません。

別表

臓器	脳、眼、甲状腺、肺、心臓、大動脈、リンパ節、食道、胃、十二指腸、小腸、大腸、肛門、腎臓、肝臓、胆のう、すい臓、乳房、卵巣、子宮、前立腺
検査項目	診察、血圧測定、尿検査、便潜血、血液検査、眼底検査、細胞診、組織診、心電図検査、呼吸機能検査、内視鏡検査、超音波検査、X線検査、CT検査、MRI検査、PET検査

• 質問6
  現在、視力（矯正しても左右いずれかの視力が0.3以下の場合をいいます）・聴力・言語・そしゃく機能に障がいがありますか。または、手・足・指・関節・背骨（脊柱）について欠損・変形もしくは機能の障がいがありますか。
• 質問7
  今までに、身体障害者手帳の交付をうけたことがありますか。または、現在、身体障害者手帳を申請中ですか。
• 質問8
  （満40歳以上の方のみ、お答えください）
  今までに、公的介護保険制度の要介護・要支援の認定をうけたことがありますか。
  または、現在公的介護保険の申請中ですか。
• 質問9
  （女性の方はお答えください（満18歳以上））
  現在、妊娠していますか。
• 質問10
  現在の身長、体重をお答えください。

以下の質問1・2の告知事項が「いいえ」の場合にお申込みできます。
2が「はい」に該当した場合でも、3の告知事項が「なし」の場合にお申込みできます。
なお、1の告知事項が「はい」、3の告知事項が「あり」の場合、ご契約をお引き受けできません。

• 質問1
  最近3か月以内に、医師・歯科医師から、入院（※1）、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）をすすめられたことがありますか。
  または、最近3か月以内に医師・歯科医師から、入院（※1）、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）の説明をうけたことがありますか。
  • ※1 病院または診療所への入院（検査入院、糖尿病の教育入院、日帰り入院、異常妊娠・異常分娩（切迫流産・切迫早産を含む）による入院、柔道整復師の指示による入院も該当）。ただし、正常分娩による入院、健康診断や人間ドックによる入院は含みません。
  • ※2 開頭術、開胸術、開腹術、内視鏡下手術、血管カテーテル手術、帝王切開術、皮膚縫合術、レーザー光線による手術など、「○○手術」「○○術」などの名称で呼ばれるもの（白内障の手術や大腸ポリープの手術などの軽微な手術、日帰り手術、健康保険対象外の「自費で行う」手術も該当）。ただし、角膜屈折矯正手術（レーシック）、歯科インプラント手術、抜歯手術は含みません。
• 質問2
  過去1年以内に、入院（※1）をしたこと、または、手術（※2）、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）をうけたことがありますか。
  • ※1 病院または診療所への入院（検査入院、糖尿病の教育入院、日帰り入院、異常妊娠・異常分娩（切迫流産・切迫早産を含む）による入院、柔道整復師の指示による入院も該当）。ただし、正常分娩による入院、健康診断や人間ドックによる入院は含みません。
  • ※2 開頭術、開胸術、開腹術、内視鏡下手術、血管カテーテル手術、帝王切開術、皮膚縫合術、レーザー光線による手術など、「○○手術」「○○術」などの名称で呼ばれるもの（白内障の手術や大腸ポリープの手術などの軽微な手術、日帰り手術、健康保険対象外の「自費で行う」手術も該当）。ただし、角膜屈折矯正手術（レーシック）、歯科インプラント手術、抜歯手術は含みません。
• 質問3
  過去1年以内の入院または手術、放射線治療（電磁波温熱療法を含みます）は、下〈別表〉の傷病・手術によるもの以外にありますか。

別表

あ行	アキレス腱断裂、インフルエンザ、会陰切開
か行	風邪、ガングリオン、かんし娩出術＜かんし分娩＞、気胸、吸引娩出術＜吸引分娩＞、急性へんとう炎、急性へんとう腺炎、虚血性大腸炎、憩室炎、けい椎症（手術済の場合）、肛門周囲のう瘍（手術済の場合）、骨髄移植のための骨髄採取術（ドナー）、骨折（手足の骨折で手術をしていない場合、または将来抜ていを要する金属が現在入っていない場合）
さ行	子宮外妊娠、子宮筋腫（手術済の場合）、子宮けい管ポリープ（手術済の場合）、子宮腺筋症（手術済の場合）、子宮内膜症（手術済の場合）、子宮内膜ポリープ（手術済の場合）、手根管症候群（手術済の場合）、痔（手術済の場合）、痔ろう（手術済の場合）、睡眠時無呼吸症候群、脊椎すべり症（手術済の場合）、前立腺炎、前立腺肥大症（手術済の場合）、臓器提供のための手術（肝臓または腎臓）、そけいヘルニア（手術済の場合）
た行	胆のう炎（手術済の場合）、胆のうポリープ（手術済の場合）、蓄のう症（手術済の場合）、虫垂炎＜盲腸＞、椎間板ヘルニア（手術済の場合）
な行	日射病、熱中症
は行	白内障（両眼とも手術済の場合）、鼻たけ（手術済の場合）、半月板損傷、副鼻くう炎（手術済の場合）
ま行	マイコプラズマ肺炎、マロリーワイス症候群、慢性へんとう炎（手術済の場合）
ら行	卵巣チョコレートのう胞（手術済の場合）、卵巣のう腫（手術済の場合）